Przekształcenie doczesnowe błony śluzowej wyścielającej jamę macicy /endometrium/ jest zjawiskiem fizjologicznym i pojawia się u każdej kobiety w ciąży. Wstępem do tego procesu jest zawsze druga połowa cyklu miesiączkowego czyli tzw. faza wydzielnicza w której błona śluzowa podlega zmianom rozrostowym i obrzękowym, a jej komórki gruczołowe rozpoczynają gromadzenie treści białkowej i glikogenu, czyli substancji odżywczych niezbędnych dla przyjęcia zarodka. Z chwilą zagnieżdżenia się zarodka tak przygotowana błona śluzowa jamy macicy przekształca się w tzw. doczesną ciążową /decidua/, która ma zapewnić najlepsze warunki dla rozwoju ciąży w jej początkowym okresie. Ogniskowe zmiany doczesnowe spotyka się w czasie ciąży także w innych miejscach narządu płciowego jak np. w mięśniu macicy, jajowodzie, szyjce macicy i pochwie, a nawet w wyrostku robaczkowym. Takie ogniskowe zmiany określa się jako doczesna pozamaciczna /decidua ectopica/ a w obrębie szyjki macicy jako ektopia doczesnowa /ektopia deciduotica colli uteri/. Ektopia doczesnowa szyjki macicy obserwowana jest u ponad połowy ciężarnych kobiet. Kliniczne znaczenie ektopijnych przekształceń doczesnowych szyjki macicy polega na ich makroskopowym, /obserwacja „gołym okiem”/ kolposkopowym, cytologicznym a niekiedy także i histologicznym podobieństwie do zmian złośliwych typu carcinoma /rak/ lub sarkoma /mięsak/. W ciąży wczesnej, bo wtedy zmiany te zdarzają się najczęściej, towarzyszą im często nieprawidłowe krwawienia co przy ocenie makroskopowej szyjki macicy bez zastosowania kolposkopii, wielokrotnie nasuwa podejrzenie zagrażającego poronienia, albo też obecności wczesnego raka szyjki macicy.
Etiologia ektopii doczesnowej szyjki macicy
Obserwacje wskazują na wielohormonalną etiologię tego zjawiska w którym główną rolę odgrywają homon ciałka żółtego progesteron oraz gonadotropina kosmówkowa /human chorionic gonadotropin – HCG/ produkowana przez błonę otaczającą zarodek, kosmówkę. Musi jednak istnieć dodatkowy czynnik realizujący progresję ektopii doczesnowej, bo przecież nie rozwija się ona w każdej ciąży. Czynnikiem tym ma być odczyn zapalny w podścielisku nabłonków szyjki macicy. Panuje powszechna opinia, iż przekształceniu doczesnowemu podlegają wtedy stałe komórki tkanki łącznej podścieliska nabłonkowego tzw. fibrocyty. Ogniska doczesnej mogą pojawiać się także w miejscu ognisk ektopii endometrialnej, czyli endometriozy szyjki macicy. Zmiany te pojawiają się także, chociaż niezwykle rzadko poza ciążą i wtedy jako czynniki etiologiczne wymienia się wpływ hormonów gonadotropowych przysadki, hormonów nadnercza i stanu nadlutealnego, czyli nadczynności progesteronowej jajnika.
Objawy
Duża część przypadków etopii doczesnowej szyjki macicy przebiega bezobjawowo. Dotyczy to najczęściej drobnych, niedostrzegalnych „gołym okiem” ognisk. W przypadku dużych, wieloogniskowych zmian, a zwłaszcza doczesnowych polipów kanału szyjki macicy pojawiają się nieprawidłowe plamienia a czasami nawet bardzo obfite krwawienia samoistne i/lub kontaktowe, niejednokrotnie zmuszające do hospitalizacji sugerując zagrażające lub dokonujące się poronienie. Brak kolposkopowej diagnostyki skutkuje wówczas postawieniem błędnej diagnozy i wdrożeniem niewłaściwego postepowania terapeutycznego, co może doprowadzić nawet do utraty ciąży. Uporczywe plamienia lub krwawienia związane z ogniskową martwicą zmian doczesnowych mogą doprowadzić do zaburzenia równowagi biologicznej pochwy i pojawienia się wtórnych infekcji bakteryjnych lub grzybiczych. W przypadkach obecności klinicznych /widocznych „gołym okiem”/ postaci ektopii doczesnowej podczas oglądania szyjki macicy nasuwa się też podejrzenie raka, zwłaszcza że ogniska takie łatwo i obficie krwawią a badanie cytologiczne może również wypadać nieprawidłowo, najczęściej w postaci zmian małego stopnia /LSIL/, chociaż może zdarzyć się także dysplazja średniego lub dużego stopnia /HSIL/ a nawet rak. Jeżeli powodem nieprawidłowego wyniku cytologii są niewidoczne makroskopowo ektopijne przekształcenia doczesnowe szyjki macicy, to może nasuwać się podejrzenie infekcji HPV.
Rozpoznanie
W obrębie szyjki macicy obserwuje się znacznego stopnia polimorfizm /wielopostaciowość/ i polichromazję /wielobarwność/ ognisk doczesnej ektopowej, która może pojawiać się zarówno w podścielisku nabłonka płaskiego jak i gruczołowego. Wyróżnia się /Jan Madej Kolposkopia 1982/ następujące postacie ektopii doczesnowej: postać naciekową, wrzodziejącą, polipowatą i brodawkowatą na tarczy części pochwowej szyjki macicy oraz polipowatą kanału szyjki macicy.
Kolposkopowe rozpoznanie ektopii doczesnowej w większości przypadków jest pewne i nie wymaga potwierdzenia badaniem histologicznym, jednak na takie postępowanie pozwolić może sobie tylko lekarz o dużym doświadczeniu w stosowaniu kolposkopii. W pewnych przypadkach bowiem, podobieństwo kolposkopowe ognisk ektopii doczesnowej do zmian o charakterze CIN lub raka jest bardzo duże i stąd łatwo o niewłaściwe rozpoznanie.
W każdym przypadku ektopii doczesnowej szyjki macicy konieczne jest wykonanie badania cytologicznego. Badanie to może wypadać prawidłowo we wczesnych postaciach zmiany, bowiem ektopijne przekształcenia doczesnowe dotyczą komórek podścieliska nabłonkowego a sam nabłonek pokrywający te ogniska może pozostawać niezmieniony. Jednak stosunkowo często, zwłaszcza w niektórych postaciach doczesnej ogniska jej ulegają martwicy, co powoduje następowe uszkodzenie powierzchni nabłonkowej tych zmian i wtedy w badaniu cytologicznym mogą pojawić się również komórki doczesnej, które wykazuja duże podobieństwo morfologiczne do komórek dysplastycznych a nawet rakowych i mogą być przyczyną błędnego rozpoznania cytologicznego. Bez zastosowania kolposkopii trudności diagnostyczne muszą być wyjaśniane drogą badania histologicznego podejrzanej tkanki, chociaż i tutaj czasami mogą pojawić się wątpliwość związane z morfologicznym podobieństwem komórek doczesnej do komórek rakowych.
Stąd też ogromna rola kolposkopii, która w przypadkach wątpliwych może przyczynić się do postawienia właściwego rozpoznania, bowiem charakterystyczne cechy obrazu kolposkopowego i kontrastujących porób biochemicznych są odmienne dla doczesnej, CIN i raka.
Jeszcze raz trzeba podkreślić że, przy braku doświadczenia w kolposkopii zwłaszcza rozwinięte postacie doczesnej powinny być weryfikowane badaniem histologicznym. Zmiany wykrywane tylko kolposkopowo podlegają ścisłej kontroli i obserwacji także cytologicznej przez cały okres ciąży i po jej zakończeniu.Zmiany doczesnowe występujące poza ciążą podlegaja takiemu samemu reżimowi diagnostycznemu jak w przypadku podejrzenia obecności CIN lub raka.
Postępowanie
Ektopia doczesnowa nie wymaga żadnego postępowania terapeutycznego, poza rutynową kolposkopową i cytologiczną kontrolą szyjki macicy obowiązującą w każdej ciąży. W niektórych objawowych przypadkach konieczna jest dokładna diagnostyka bakteriologiczna środowiska pochwy. Wszystkie postacie doczesnej podlegają samoistnej regresji /zanikowi/ już częściowo od drugiej połowy ciąży, a ostatecznie po zakończeniu ciąży. Nie obserwuje się ujemnego wpływu ektopii doczesnowej na przebieg ciąży i porodu. Ektopia doczesnowa szyjki macicy może niekiedy spełniać kryterium diagnostyczne w różnicowaniu wczesnej ciąży wewnątrzmacicznej i ciąży ektopowej, bowiem doczesnej w obrębie szyjki macicy jak dotychczas nigdy nie obserwowano w przypadkach ciąży pozamacicznej. Obecność doczesnej szyjki macicy może także być pomocna w rozpoznawaniu wczesnej ciąży wewnątrzmacicznej, której nie można jeszcze wykryć badaniem ginekologicznym ani nawet ultrasonograficznym. Znajomość zagadnienia ektopii doczesnowej szyjki macicy, jej rozpoznania i różnicowania z rakiem szyjki macicy i zagrażająccym poronieniem lub powikłaniami łożyskowymi zapewnia prawidłowe prowadzenie ciąży i chroni przed pomyłkami diagnostycznymi w przypadku obecności tych łagodnych zmian hormonozależnych. Jest to kolejny argument przemawiający za koniecznością rutynowego stosowania kolposkopii również w ciąży.
Jacek Grzegorz Madej
Kraków 2008, aktualizacja 2021.
Wszystkie prawa autorskie publikacji zastrzeżone.Kopiowanie i publiczne rozpowszechnianie całości lub fragmentów artykułu oraz kolpofotografii bez pisemnej zgody autora zabronione.
