Rak gruczołowy szyjki macicy /gruczolakorak – adenocarcinoma/ rozwija się z komórek gruczołowych wyścielających kanał szyjki macicy i bardzo często tarczę części pochwowej szyjki macicy w postaci tak zwanej ektopii. Do niedawna stanowił ok. 10 % wszystkich raków szyjki macicy. Dzisiaj w następstwie szczepień HPV ilość tego typu raków wzrosła do ok. 20 %, a można przypuszczać, że będzie się nadal zwiększać i jest to jeden bardzo niekorzystnych, odległych skutków ubocznych szczepień HPV. Bowiem rak gruczołowy jest najtrudniejszym do wykrycia nowotworem szyjki macicy, bardziej agresywnym, nierzadko o szybszym wzroście niż najczęściej występujący płaskonabłonkowy rak szyjki macicy /carcinoma planoepitheliale/. Jest trudny do wykrycia przede wszystkim ze względu na lokalizację, bowiem często, chociaż nie zawsze rozwija się w śluzówce kanału szyjki macicy, na rożnych jego poziomach. Cytologia odgrywa ważną rolę w wykrywaniu tego typu nowotworów, niemniej jednak jej czułość w ich wykrywaniu jest o wiele mniejsza niż w przypadku raków zlokalizowanych na powierzchni szyjki macicy. Dlatego też niezwykle cenną metodą diagnostyczną w przypadku raków zlokalizowanych w kanale szyjki jest kolposkopia. Istnieją bowiem obrazy kolposkopowe definitywnie wykluczające obecność procesu nowotworowego w kanale szyjki macicy oraz takie, które mogą bezbłędnie rozpoznawać raki /nie tylko gruczołowe/ zlokalizowane w dolnej części kanału szyjki macicy oraz sugerować z dużym prawdopodobieństwem obecność nowotworu w górnym odcinku kanału szyjki macicy. I wykonana wówczas biopsja kanału szyjki macicy umożliwia jego wykrycie.
nalot brzeżny raka w kanale szyjki – obraz przed i po próbie octowej
Oczywiście pewien procent raków zlokalizowanych w górnym odcinku kanału szyjki macicy lub w kryptach gruczołowych nie jest możliwych do wykrycia na wczesnym etapie ich rozwoju przez żadną metodę diagnostyczną, w tym kolposkopię. Niemniej jednak, wbrew opiniom wielu pseudoekspertów kolposkopowych reprezentujących głównie kolposkopię standaryzowaną, kolposkopia jest nieocenioną i nie tylko w mojej ocenie najlepszą metodą wykrywania raków zlokalizowanych w kanale szyjki macicy, w tym także także raków gruczołowych z których duży procent, to raki HPV niezależne, a więc rozwijające się bez udziału wirusa HPV, a co za tym idzie nie do wykrycia przez odgrywające główną rolę w wykrywaniu raków HPV zależnych, testy DNA HPV.
Bardzo rzadką i najbardziej niekorzystną, bowiem najtrudniejszą do wykrycia lokalizacją gruczolakoraka są przypadki nowotworu zlokalizowanego głęboko, w rozgałęzionych kryptach gruczołowych, które sięgają nawet do 10 mm w głąb podścieliska nabłonkowego szyjki macicy.
Tego typu nowotwory są praktycznie nie do wykrycia na wczesnym etapie ich rozwoju przez żadną ze znanych metod diagnostycznych. Zwykle wykrywane są w bardziej zaawansowanych stadiach dopiero wtedy, gdy pierwotne ognisko raka naciekając okoliczną tkankę, mówiąc kolokwialnie przebije się na powierzchnię lub do kanału szyjki macicy i/lub będzie przyczyną nieprawidłowych krwawień. Bowiem rozwijający się w głębi tkanki nowotwór naciekając otoczenie, stopniowo zbliża się do powierzchni szyjki macicy, by w końcu ujawnić się w postaci endofitycznego owrzodzenia. Zanim jednak do tego owrzodzenia dojdzie, to pojawiają się specyficzne obrazy kolposkopowe pozwalające nawet kilka lat wcześniej z dużym prawdopodobieństwem podejrzewać i zlokalizować miejsce wewnątrzszyjkowego ogniska gruczolakoraka.
Zwykle dochodzi także do stopniowego powiększania się objętości szyjki macicy wskutek toczącego się wewnątrz procesu nowotworowego. I nie trzeba eksperta, aby stwierdzić, że tylko regularnie wykonywana kolposkopia, czyli regularne oglądanie szyjki macicy w odpowiednim powiększeniu i dobrym oświetleniu szybciej pozwoli dostrzec dyskretne na początku powiększenie się obwodu szyjki macicy, niż sporadyczne badanie „gołym okiem”, a tym samym o wiele wcześniej pozwoli wykryć ognisko nowotworowe i rozpocząć odpowiednie leczenie. W związku z tym, kolposkopia rutynowa jest metodą pozwalająca wykryć taką lokalizacje nowotworu od kilku miesięcy do nawet kilka lat wcześniej, niż cytologia i makroskopowa /gołym okiem/ ocena szyjki macicy. I raczej nikomu oprócz prezesa Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy /PTKiPSM/ nie trzeba tego tłumaczyć. A przecież, ma to kolosalne znaczenie, bowiem im wcześniejsze stadium nowotworu, tym lepsze rokowanie, czyli większe szanse na przeżycie i wyzdrowienie. I jako niepodważalny dowód fundamentalnej roli kolposkopii w takich sytuacjach przedstawię Państwu autentyczny przypadek kobiety u której wewnątrzszyjkowego gruczolakoraka, „w ostatniej chwili” wykryto właśnie dzięki kolposkopii wykonywanej, jako pierwotne badanie przesiewowe.
Kobieta, wówczas lat 37 wykonywała regularnie cytologię, której wyniki były prawidłowe. W 2004 roku pojawiły nieprawidłowe wyniki badan cytologicznych, w postaci zmian małego stopnia LSIL oraz ASC-US naprzemiennie z prawidłowymi wynikami. Dwukrotny test kierunku wysokoonkogennego HPV ujemny. W 2005 roku pobrano wycinki z szyjki macicy i wyłyżeczkowano kanał szyjki macicy – w badaniu histopatologicznym żadnych zmian nie stwierdzono. Ponieważ cytologia nadal była nieprawidłowa /ASC-US/ w 2007 roku ponownie pobrano wycinki i ponownie wyłyżeczkowana kanał szyjki macicy – również i w tym przypadku w badaniu histopatologicznym żadnych zmian nie stwierdzono. Wówczas lekarz prowadzący skierowała pacjentkę do mojego gabinetu na kolposkopię. Kolposkopia była przeze mnie powtarzana trzykrotnie /2x bez wycinków/ w odstępach 6-m-cy i dopiero za trzecim razem pojawiły się obrazy kolposkopowe pozwalające ustalić miejsce przypuszczalnego nacieku raka wewnątrzszyjkowego . Pobrane wycinki wykazały „tylko”zmiany śródnabłonkowe dużego stopnia HSIl-CIN3. Wykonano konizację szyjki macicy, która dopiero ujawniła ognisko wewnątrzszyjkowego nacieku gruczolakoraka o średnicy 10 mm i głębokości nacieku 6 mm. Linia głębokiego cięcia operacyjnego przebiegała przez naciek raka. W związku z tym następowo wykonano operację radykalną usunięcia macicy wraz z przydatkami i mankietem pochwy oraz okolicznymi węzłami chłonnymi. Wynik badania histopatologicznego określił stopnień zaawansowania raka na IB przy średnicy ogniska nowotworowego 21 mm. Kobieta przeszła uzupełniającą radioterapię. Pozostaje nadal pod ścisła kontrolą, także kolposkopową. Minęło 15 lat i można powiedzieć, że wygrała walkę z jednym z najbardziej agresywnych nowotworów szyjki macicy o bardzo rzadkiej i najbardziej niekorzystnej lokalizacji. I nie ma cienia przesady w tym, że miała na to szansę tylko dzięki kolposkopii wykonywanej, jako pierwotne badanie przesiewowe. Gdyby czekano aż nowotwór „pokaże się” na powierzchni szyjki macicy, to jego zaawansowanie byłoby o wiele większe i prawdopodobnie skończyłoby się to tragicznie. Oczywiście tylko wybitny ekspert kolposkopowy może sobie pozwolić na wykonywanie kolposkopii samodzielnie lub razem z cytologią i/lub testem HPH HR, jako pierwotnego badania przesiewowego, natomiast nic nie stoi na przeszkodzie, aby każdy lekarz kolposkopujący miał w swoim arsenale kolposkopię, jako badanie rutynowe, a nie stosowane tylko w przypadku nieprawidłowej cytologii i/lub dodatniego testu HPV !
Dlatego też absurdalne są argumenty o braku zaleceń światowych gremiów naukowych, czy też WHO do stosowania kolposkopii w diagnostyce raków gruczołowych i HPV niezależnych, które nagminnie powtarza Pan Prezes PTKiPSM, Robert Jach, bowiem tylko czynniki społeczno-ekonomiczne powodują, że dzisiaj oprócz Polski kolposkopia nie może być tak wykorzystywana na świecie i każdy profesjonalista dobrze o tym wie. Jest dla mnie niepojęte, że można bez wysiłku i żadnych kosztów uratować choć jedno ludzkie życie, ale nie robi się tego bo zagraniczne gremia naukowe i WHO nie zalecają. Ponadto w żadnym wypadku nie można się zgodzić ze stanowiskiem PTKiPSM, że kolposkopia nie odgrywa żadnej roli w wykrywaniu tego typu nowotworów, czego najlepszym dowodem jest opisany przeze mnie przypadek. Oczywiście kolposkopia standaryzowana, której przedstawicielem jest PTKiPSM już z złożenia nie ma najmniejszych szans na wcześniejsze wykrycie raka gruczołowego, wewnątrzszyjkowego. Podobnie żadna, sztuczna inteligencja w tym także usilnie promowana przez Pana Prezesa PTKiPSM aplikacja mobilna ASCCP nigdy nie wykryje tego typu przypadków. Jednakże Pan Prezes PTKiPSM jest wychowankiem krakowskiej szkoły profesora Madeja, która zawsze podkreślała i udowadniała niebagatelną rolę kolposkopii w wykrywaniu tego typu nowotworów i nie powinien o tym fakcie zapominać. Bowiem nic w kolposkopii nie zmieniło się od tamtego czasu, obrazy kolposkopowe są nadal takie same, a technika badania i rozpoznawania wszystkich nowotworów i stanów ich poprzedzających nie uległa zmianie. Jeżeli członkowie PTKiPSM mają co do tego wątpliwości, to zapraszam na szkolenie.
Tak więc jedyną szansą, podkreślam szansą, a nie gwarancją na wczesne, pozwalające uratować życie wykrycie raków gruczołowych jest regularne wykonywanie kolposkopii /nawet na własna rękę, jeżeli lekarz prowadzący tego nie zleci/ także w przypadku prawidłowej cytologii i ujemnego testu HPV. Należy unikać przy tym certyfikowanych kolposkopistów standaryzowanych PTKiPSM, bowiem ta kolposkopia nie uwzględnia wykrywania tego typu przypadków, jak opisany powyżej, a także nie wykrywa raków gruczołowych HPV niezależnych, chociaż znam pojedynczych kolposkopistów z tego grona, którzy się „wyłamali” i wykonują kolposkopię także jako badanie uzupełniające cytologię i testy HPV, nawet w przypadku prawidłowych ich wyników.
Pamiętajcie więc wszyscy, kobiety i lekarze !
Tylko regularne badanie kolposkopowe wykonywane łącznie z cytologią zwłaszcza, choć niekoniecznie jako pierwotny skrining daje największą szansę na dostatecznie wczesne wykrycie raka wewnątrzkanałowego i wewnątrzszyjkowego, także HPV niezależnego.
Apel do PTKIPSM w sprawie szkodliwych dla zdrowia kobiet informacji dotyczących kolposkopii
Kraków 26 maja 2025 Jacek G. Madej
Do wiadomości:
Naczelna Rada Lekarska
Rzecznik praw pacjenta
Ministerstwo Zdrowia
