W cywilizacji zachodniej już od dziesięcioleci nie istnieje problem tzw. nadżerki szyjki macicy. W krajach tych nie ma możliwości usuwania jakichkolwiek zmian szyjki macicy tylko dlatego ze makroskopowo, czyli „na oko” mają kolor czerwony i są mniej lub bardziej nierówne. Jakiekolwiek działanie musi być i jest tam poprzedzone dokładną diagnostyką, czyli rozpoznaniem, co się kryje pod postacią takich „czerwonych plam”. Od dawna wiadomo, że najczęściej /w 70%/ jest to ektopia i związana z procesem przemian nabłonkowych w obrębie ektopii, strefa regeneracji /transformacji/. I od dawna wiadomo, że ektopia nie jest stanem chorobowym i nie wymaga leczenia. Nie ma możliwości rozpoznania nadżerki, ektopii, czy też jakichkolwiek innych zmian szyjki macicy przy pomocy wzroku i dotyku, nawet przez najbardziej doświadczonego lekarza. A takie teorie funkcjonują w Polsce do dzisiaj.
Najlepszym a w zasadzie jedynym sposbem rozpoznania charakteru takich erytroplakii jest kolposkopia. Cytologia ocenia obecne w rozmazie komórki nabłonkowe i nie jest w stanie określić z którego miejsca szyjki macicy lub pochwy pochodzą, dlatego w rozpoznawaniu ektopii czy też nadżerki jest kompletnie bezużyteczna. Ktoś powie, że jest przecież badanie histopatologiczne, to prawda ale po pierwsze jest to metoda inwazyjna a po drugie w tym kontekście obarczona jest dużym procentem błędu. Niejednokrotnie zdarza się bowiem, że w obrębie erytroplakii, czyli czerwonej plamy występuje kilka rodzajów zmian szyjki macicy. Obok siebie mogą być i ektopia i nadżerka i wirus HPV i rak i inne. Bez kolposkopii wycinki pobierane są „na ślepo” i jeżeli mamy kilka rodzajów zmian występujących obok siebie, to zwykły przypadek decyduje jaki jest wynik histopatologii i na pewno nie musi odzwierciedlać on rzeczywistego stanu szyjki macicy. Wracając do ektopii, w dzisiejszych czasach zarówno ektopia jak i strefa regeneracji, to fizjologia. Niestety ze smutkiem należy stwierdzić, że Polska i niektóre z krajów byłego „demoludu” są jednymi z niewielu już miejsc na świecie, gdzie w dalszym ciągu obowiązuje kult „nadżerki szyjki macicy”. Nie tylko nie przeprowadza się dokładnej diagnostyki przed usuwaniem tych niby „nadżerek” ale w dalszym ciągu lekkomyślnie, by nie powiedzieć bezmyślnie usuwa się takie zmiany w tym ektopię i strefę regeneracji, czyli etapy po niej następujące. zobacz Co miała komuna do nadżerki i ektopii ? Ano, jak widać miała i ma do dzisiaj ale ten aspekt zagadnienia nie jest to istotą tego artykułu, a więc Szanowny Czytelniku sam musisz się domyślić .
Dawniej uważało się i nadal uważa chociaż na szczęście już w coraz mniejszym stopniu, że ektopia powodując obfite wydzielanie śluzu może przyczyniać się do nawracających infekcji pochwy. Należy jednak stwierdzić, że jeżeli tak się dzieje, to są to wyjątkowe przypadki. Zajmuję się już blisko 30 lat chorobami szyjki macicy i w mojej długoletniej praktyce takich przypadków miałem zaledwie kilkanaście, a w ostatnim dziesięcioleciu 2007-2017 tylko jeden. Infekcje te, oraz wymieniane często jednym tchem i przypisywane ektopii bóle w podbrzuszu, krwawienia międzymiesiączkowe czy też krwawienia po stosunku najczęściej nie są konsekwencją ektopii tylko infekcji towarzyszących ektopii, jako że nabłonek gruczołowy jest cienki, delikatny i przypadku zapalenia łatwiej może ulec uszkodzeniu, niż grubszy nabłonek płaski. I w żadnym wypadku nie jest to jednoznaczne z tym, że to ektopia sprzyja rozwojowi stanów zapalnych szyjki macicy. Ilość infekcji u kobiet z obecnością ektopii i bez niej jest statystycznie zbliżona.
Usuwanie każdej ektopii jest działaniem nie tylko niepotrzebnym ale również zdecydowanie szkodliwym. Mimo prowadzonych szkoleń kolposkopowych nawet lekarze, którzy prawidłowo rozpoznają ektopię w większości zalecają jej usunięcie lub jak to niektórzy określają jej zmniejszenie. To duży błąd, bowiem jak wiemy największa część raków płaskonabłonkowych i gruczołowych rozwija się właśnie na obszarze granicy między nabłonkiem płaskim i gruczołowym czyli w obrębie ektopii. Proces przemiany nabłonka gruczołowego w nabłonek płaski nazywany metaplazją pośrednią, poprzez działanie różnych czynników może ulec zaburzeniu i przekształcić się w metaplazję atypową prowadząca do rozwoju raka. Jednakże usunięcie ektopii, a więc miejsca w obrębie którego najczęściej rozwija się rak nie rozwiąże problemu i nie uchroni kobiety przed rozwojem nowotworu a wręcz zwiększy prawdopodobieństwo jego wystąpienia.
Dlaczego?
Otóż mówiąc obrazowo, dalsza część ektopii znajduje się w kanale szyjki macicy oraz podlega takim samym procesom przemian nabłonkowych, czyli procesom metaplazji pośredniej, które w takim samym stopniu mogą ulec zaburzeniu jak na zewnątrz szyjki macicy. Tak więc, po usunięciu ektopii miejscem w którym najczęściej powstanie rak będzie kanał szyjki macicy. Również każdorazowe zmniejszenie obszaru ektopii niejako „przybliża” kobietę do zachorowania na raka szyjki macicy. Bowiem proces metaplazji pośredniej powodujący zastępowanie występującego w każdym miejscu szyjki macicy nabłonka gruczołowego przez nabłonek płaski, a tym samym odpowiedzialny również za znikanie ektopii jest procesem fizjologicznym i występuje u każdej kobiety od okresu dojrzałości płciowej do okresu menopauzy. Zastępowanie nabłonka gruczołowego przez płaski postępuje od obwodu ektopii w kierunku ujścia zewnętrznego, a następnie w głąb kanału szyjki macicy aż do ujścia wewnętrznego. I w żaden sposób nie można go powstrzymać ani wpłynąć na czas jego przebiegu. Czas ustępowania ektopii jest indywidualnie zmienny, trwa on od kilku do kilkudziesięciu lat i również w żaden sposób nie można go przewidzieć ale zależy on także, jeżeli nie przede wszystkim od wielkości ektopii. Im większa ektopia, tym dłuższy proces jej ustępowania, a tym samym dłuższe „bezpieczeństwo onkologiczne”, czyli znamiennie większa możliwość skutecznego wykrywania raka szyjki macicy i stadiów go poprzedzającym u takich kobiet. Każdorazowe zmniejszenie obszaru ektopii skraca czas jej ustępowania a tym samym jest działaniem zdecydowanie niekorzystnym dla kobiety.
Bowiem w przeciwieństwie do stanów przedrakowych i raków zlokalizowanych „na zewnątrz” szyjki właśnie w obrębie ektopii i strefy regeneracji, które przez skojarzone badanie kolposkopowo-cytologiczne wykrywane są praktycznie w 100%, raki wewnątrzszyjkowe i stany je poprzedzające są o wiele trudniejsze do wykrycia, ponieważ nie da się zajrzeć do kanału szyjki macicy. Doświadczony w kolposkopii samodzielnie, na podstawie oceny strefy ujścia zewnętrznego może wykryć w porę nawet do 90% tego typu zmian w kanale szyjki macicy, a łącznie z cytologią nawet do 95%, tak więc w bardzo dużym procencie ale jednak nie zawsze. Z kolei sama cytologia jak wiadomo wykrywa zmiany przedrakowe i rakowe zaledwie w 50-60%.
ektopia – brak możliwości rozwoju raka w kanale szyjki macicy stan po usunięciu ektopii – możliwość rozwoju raka w kanale szyjki macicy
Pozostaje kwestia usuwania ektopii i strefy regeneracji metodami destrukcji tkankowej takimi jak, krioterapia i laser Co2. Ponad połowa wszystkich ektopii nie nadaje się do takich zabiegów destrukcji tkankowej. Większość ektopii wrodzonych i duża część laceracyjnych, ze względu na specyficzną architektonikę powierzchni nabłonkowej a zwłaszcza tkanki podnabłonkowej wymaga nawet kilkukrotnego powtarzania takich zabiegów a i tak nie zostają całkowicie usunięte. Pomijając fakt, że prawie połowa tego typu zabiegów kończy się endometriozą szyjki macicy, działania tego typu doprowadzają zwykle do rozwinięcia się w nabłonku płaskim i gruczołowym a zwłaszcza w ich podścielisku nabłonkowym permanentnego, przewlekłego, niemożliwego do wyleczenia stanu zapalnego / łac. cervicitis chronica /. Już samo w sobie prowadzi to zwykle do zaburzenia procesów metaplazji pośredniej a w połączeniu z tak powszechnym wirusem HPV nierzadko zapoczątkowuje procesy karcinogenezy inicjując pojawianie się dysplastycznych form nabłonkowych. Nie ulega żadnej wątpliwości, że znaczący procent takich zabiegów przyczynia się do rozwoju raka szyjki macicy. Problem w tym, że takie raki pojawiają się dopiero po kilkunastu latach i nikt nie łączy ich z wykonanym tak dawno zabiegiem.
Dlatego też każdą ektopię powinno się wręcz pielęgnować a kobieta, która usłyszy taką właśnie diagnozę po badaniu kolposkopowym nie powinna poddawać się jakimkolwiek zabiegom mającym na celu usunięcie bądź zmniejszenie tej ektopii bez upewnienia się, że jest to bezwzględnie konieczne. Jeżeli jednak musimy usunąć ektopię przy pomocy którejkolwiek z metod destrukcyjnych /krio, laser, fotokoagulacja/ to powinniśmy pamiętać aby nie koagulować początkowego odcinka kanału szyjki macicy i dbać o to, aby po wygojeniu się widoczna była wokół ujścia zewnętrznego wyraźna granica między nabłonkiem płaskim a gruczołowym, im większa tym lepiej. Pozwoli to przynajmniej przez najbliższe lata mieć pewność, że w kanale szyjki macicy nie toczą się procesy karcinogenezy.
Kraków listopad 2017 aktualizacja 2022 Jacek Grzegorz Madej
Wszystkie prawa autorskie publikacji zastrzeżone.Kopiowanie i publiczne rozpowszechnianie całości lub fragmentów artykułu oraz kolpofotografii bez pisemnej zgody autora zabronione.
