Oto część pierwsza publikacji autorstwa Macieja Mazurca – Świadoma kolposkopia 2025 – Czym jest kolposkopia? – zobacz
Na wstępie trzeba zauważyć, że autor nie sprecyzował dokładnie ma co oznaczać określenie świadoma kolposkopia, więc spróbujemy zgadywać, bowiem ma takiego rodzaju kolposkopii ale oczywiście można sobie ją tak nazwać i podeprzeć się angielskim informed colposcopy, co na niezorientowanym w temacie może zrobić wrażenie.
Już pierwsze zdanie wprowadza odbiorców w błąd, bowiem autor publikacji rozpoczyna tak:
„Kolposkopia to metoda znana od ponad 100 lat, która obecnie pełni kluczową rolę diagnostyczną w prewencji raka szyjki macicy. Współcześnie nie traktujemy jej jako samodzielnego narzędzia, lecz jako element strategii opartej na ryzyku HSIL/CIN3+”.
Nie można się z tym zgodzić bowiem jest dokładnie odwrotnie. Kolposkopia zawsze pełniła kluczową rolę w prewencji raka szyjki macicy, natomiast dzisiaj rola jej jest wyraźnie marginalizowana tylko przez zwolenników wykorzystania jej tylko w strategii opartej na ryzyku HSIL/CIN3+. Niemniej jednak zarówno w przeszłości, a także współcześnie, to od lekarza wykonującego to badanie zależy, w jakim stopniu potrafi wykorzystać kolposkopię w prewencji raka szyjki macicy i nie tylko. Jeżeli jest biegłym kolposkopistą, to może się nią posługiwać także samodzielnie i to z o wiele lepszym skutkiem niż, jako element strategii opartej na ryzyku HSIL/CIN3+. Jestem tego żywym przykładem. W tym wypadku to także od lekarza zależy w jakim stopniu kolposkopia jest skojarzona z cytologią i/lub testami HPV HR bo oczywiście w wielu przypadkach jest to konieczne. Jeżeli natomiast lekarz nie czuje się na siłach w samodzielnej kolposkopii, to pozostaje mu jej wykorzystywanie, jako elementu strategii opartej na ryzyku HSIL/CIN3+ i nie ma w tym nic złego.
Dalej czytamy, że:
„Podstawową rolą kolposkopii jest identyfikacja miejsc wymagających pobrania bioptatów do badania histopatologicznego, które jako jedyne daje ostateczne rozpoznanie”.
To jest duże uproszczenie. Oczywiście głównym zadaniem kolposkopii było i jest wczesne wykrywanie stanów przednowotworowych i wczesnonowotworowych przede wszystkim szyjki macicy, ale także pochwy i sromu. Stosując ją jednak tylko do weryfikacji nieprawidłowych rozmazów cytologicznych i/lub testów HPV w niemałym procencie przypadków wykrywa się już wczesną, a nawet zaawansowaną postać raka szyjki macicy u kobiet dotychczas kontrolowanych tylko za pomocą samej cytologii i/lub testów HPV. zobacz zobacz Zdarza się bowiem z różnych względów, że badanie cytologiczne i wirusologiczne wypada prawidłowo, mimo obecności na szyjce macicy zmian przednowotworowych, a nawet nowotworowych. Tymczasem stosując kolposkopię rutynowo, łącznie z badaniem cytologicznym i testami HPV u każdej kobiety, ryzyko pominięcia przez badającego lekarza takich zmian spada praktycznie do zera. Tym bardziej, że kolposkopia jest najczulszą metodą wykrywania subklinicznej infekcji HPV, niejednokrotnie bardziej czułą niż popularne testy wirusologiczne.
Nadmienić także należy, że nie każda kolposkopia musi kończyć się biopsją, jak sugeruje Maciej Mazurec. Nie każda bowiem infekcja HPV i nie wszystkie nieprawidłowości cytologiczne wymagają weryfikacji histologicznej i właśnie badanie kolposkopowe pozwala uniknąć niepotrzebnego pobierania wycinków, co powinno być wykonywane tylko w razie rzeczywistej konieczności. Zdecydowana większość tak często spotykanych w cytologii zmian typu ASC-US /ang. Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance/,czy też zmian małego stopnia /ang. LSIL – Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion/, a także pewien procent cytologicznie stwierdzanej dysplazji średniego stopnia, a nawet dużego stopnia /ang. HSIL – High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion/ osobno lub w połączeniu z testami HPV HR może być weryfikowanych tylko kolposkopowo, jako ostateczne rozpoznanie bez potwierdzenia histopatologicznego. Bowiem zgodność rozpoznania kolposkopowego z wynikiem histopatologicznym zwłaszcza dla stanów CIN3+ w rękach biegłego kolposkopisty sięga nawet ponad 99%. Dlatego też stosując właśnie naprawdę „świadomą” kolposkopię nierzadko możemy oszczędzić kobiecie niepotrzebnego pobierania wycinków i od razu wykonać np. procedurę ekscyzyjną, czy ablacyjną lub pozostawić ją w obserwacji. Oczywiście tylko biegły kolposkopista może sobie na to pozwolić, w każdym innym przypadku lekarz ma obowiązek pobrać materiał do badania histopatologicznego.
Nie możemy się także zgodzić z autorem, że „zawsze stosuje się kwas octowy, a w niektórych przypadkach również płyn Lugola”. Bowiem zastosowanie próby Schillera, czyli płynu Lugola w każdym przypadku niesie za sobą wiele korzyści, zwłaszcza dla początkujących kolposkopistów i powinno dla nich być obowiązkowe. Żaden lekarz nie nauczy się w miarę szybko kolposkopii bez wykonywania próby jodowej. Poza tym próba ta nierzadko pozwala wykryć nawet zaawansowane stany przedrakowe i rakowe, których nie ujawni próba octowa.
Autor twierdzi, że wskazaniem do badania może być m.in. dodatni wynik testu HPV, nieprawidłowa cytologia, niepokojące objawy kliniczne, wcześniejsze leczenie lub monitorowanie szyjki macicy oraz, że wbrew obiegowym opiniom badanie jest krótkie, bezpieczne i niebolesne – pacjentki często porównują je do rutynowej wizyty ginekologicznej”. I tutaj należy podkreślić zmianę stanowiska autora w tej kwestii, /na jak długo?/ bowiem dotychczas według niego jedynym wskazaniem do kolposkopii były aktualne wyniki testów skriningowych. Natomiast teraz pojawiają się jeszcze, jako wskazanie także – niepokojące objawy kliniczne, czyli tak naprawdę autor mimowolnie przyznaje, to co zawsze podkreślaliśmy, czyli że kolposkopia może być wykonywana rutynowo u każdej kobiety. Bo przecież większość kobiet udających się do ginekologa ma jakieś, niepokojące objawy przy prawidłowej cytologii i ujemnym wyniku HPV. Dlatego cieszy nas, że być może pod wpływem naszej edukacji w tej kwestii nastąpiła liberalizacja przekonań autora. Ponadto trzeba dodać, że kolposkopia standaryzowana, tutaj nazwana świadomą, której entuzjastą jest autor zaleca pobieranie około 5 wycinków podczas każdej kolposkopii, a to powoduje, że absolutnie nie możemy powiedzieć, iż w przypadku tej odmiany kolposkopii badanie jest krótkie i niebolesne, porównywalne do rutynowej wizyty ginekologicznej.
Nie można także pomijać innych, nieocenionych możliwości diagnostycznych kolposkopii, warunkujących szeroki zakres wskazań do jej wykonania, czego autor nie uwzględnia:
- znaczący procent zabiegów destrukcji tkankowej /tzw. popularnie wypalanka i inne/ jest nadal niepotrzebnie wykonywanych w Polsce z powodu błędnie zdiagnozowanej „nadżerki”. Wykonanie badania kolposkopowego u każdej z tych kobiet, uchroniłoby większą ich część od niepotrzebnego zabiegu, kończącego się nierzadko różnymi powikłaniami z rakiem szyjki macicy włącznie.
- Kolposkopia daje pewne, bez potrzeby badania histologicznego rozpoznanie ektopii endometrialnej zobacz, czyli tzw. endometriozy szyjki macicy, jednostki chorobowej właśnie bardzo często spotykanej m.in. w następstwie niewłaściwie dobranych i przeprowadzonych zabiegów destrukcji tkankowej /głównie tzw. wypalanka/ oraz zabiegów diagnostycznego pobierania wycinków, wyłyżeczkowania kanału szyjki i jamy macicy. Przy braku właściwego rozpoznania, ektopia endometrialna szyjki macicy powodująca nieprawidłowe krwawienia międzymiesiączkowe i okołomiesiączkowe, jest często błędnie diagnozowana i leczona jako zaburzenia hormonalne cyklu miesiączkowego, lub budzi podejrzenie procesu nowotworowego w kanale szyjki i w jamie macicy.
- W przypadkach ektopii doczesnowej szyjki macicy, zobacz zmiany spotykanej u ponad 70% (obserwacje własne) kobiet ciężarnych, kolposkopia jest również pierwszoplanową metodą diagnostyczną. Ektopia doczesnowa jest zmianą w pewnych przypadkach łudząco podobną do raka szyjki macicy i nierzadko współistnieje z nieprawidłowym wynikiem badania cytologicznego. Kolposkopowe rozpoznanie ektopii doczesnowej przeważnie jest pewne i nie wymaga potwierdzenia histologicznego, a tym samym pozwala uniknąć niepotrzebnego pobierania wycinków i innych niepotrzebnych działań u ciężarnej kobiety. Ponadto kolposkopowe rozpoznanie polipów doczesnowych kanału szyjki macicy obserwowanych często we wczesnej ciąży, powodujących nieprawidłowe krwawienia i imitujących makroskopowo, czyli „na oko” dokonujące się poronienie, umożliwia podjęcie właściwej metody terapeutycznej w takich przypadkach, czyli mówiąc wprost, pozwala uratować ciążę.
- W przypadku zmian zapalnych wprawdzie już „gołym okiem” można dostrzec cechy zapalenia dolnego odcinka narządu płciowego kobiety, to jednak kolposkopia w wielu przypadkach z dużym prawdopodobieństwem pozwala ustalić tło tego procesu. Pozwala to na zastosowanie odpowiedniego leczenia w przypadkach nasilonych dolegliwości, które zmuszają lekarza do natychmiastowego działania, zwłaszcza przy braku możliwości bakteriologicznego badania treści pochwy.
- W okresie okołomenopauzalnym zobacz często pojawiają się w badaniach cytologicznych nieprawidłowe komórki nabłonkowe. W zdecydowanej większości przypadków powodem takiego nieprawidłowego wyniku badania cytologicznego są zmiany zanikowe nabłonka płaskiego, związane z wygasaniem i ustaniem czynności hormonalnej jajników. Kolposkopia jest jedynym sposobem pozwalajacym ustalić przyczynę tych nieprawidłowości cytologicznych bez stosowania inwazyjnych metod diagnostycznych.
- Kolposkopia odgrywa decydującą rolę przy klinicznej kwalifikacji terapeutycznej zarówno zmian łagodnych, a zwłaszcza patologicznych szyjki macicy. Dzięki kolposkopii możemy przeprowadzić leczenie oszczędzające /zachowujące macicę/ nawet w przypadkach raka z wczesną inwazją, co ma szczególne znaczenie i zastosowanie u kobiet młodych, pragnących potomstwa.
Tak więc, świadomy kolposkopista zawsze powinien wykorzystywać możliwości diagnostyczne kolposkopii w pełnym zakresie i w zależności od indywidualnej potrzeby danej pacjentki, a nie wybiórczo celem identyfikacji miejsc do pobrania bioptatów do badania histopatologicznego i to tylko w przypadku zmian HPV zależnych, jak sugeruje Mazurec.
Dlatego też trudno się zgodzić z autorem, że standaryzacja procedury oraz integracja z testami HPV i biomarkerami czyni kolposkopię świadomą, a już na pewno nie z oznacza to większej pewności i mniejszej ilości niepotrzebnych procedur. Wręcz przeciwnie tego typu kolposkopia zwiększa ilość niepotrzebnych wycinków, a ochrona zdrowia kobiet jest mniej skuteczna bowiem wyklucza wykrycie niestandardowych przypadków, których w przebiegu morfogenezy raka szyjki macicy jest wiele.
Kraków 17 listopada 2025 Jacek G. Madej
Cześć druga cyklu publikacji – Świadoma Kolposkopia 2025 – Jakie zmiany szyjki macicy możemy wykryć dzięki kolposkopii? – przeczytaj