W drugiej części autor cyklu publikacji, Maciej Mazurec przedstawia jakie zmiany szyjki macicy możemy wykryć dzięki kolposkopii.
Niestety jest to wybiórczy, minimalistyczny obraz kolposkopii i jej możliwości w rozpoznawaniu fizjologicznych, parafizjologicznych oraz nieprawidłowych, ale onkologicznie niepodejrzanych oraz nieprawidłowych i onkologicznie podejrzanych stanów szyjki macicy, pochwy i sromu, czyli stanów poprzedzających raka szyjki macicy, pochwy i sromu, wśród których jest subkliniczna infekcja HPV oraz zmiany o charakterze CIN, VIN, VAIN wszystkich stopni i wreszcie sam rak szyjki macicy. Wyszczególnianie poszczególnych obrazów kolposkopowych oraz klasyfikowanie ich na np. „nieprawidłowe obrazy w stopniu 1, 2 oraz niespecyficzne” mija się z celem w tego typu publikacjach, które nie są przeznaczone dla profesjonalistów, bowiem wszystko zależy od mianownictwa zmian szyjki macicy, a to może się znacząco różnić. Natomiast należy pokazać nieprofesjonalnemu czytelnikowi, czyli pacjentkom i lekarzom niekolposkopującym samą istotę tego badania, czyli konkretne przykłady zmian szyjki macicy, które może rozpoznawać kolposkopia. Zostało to omówione przeze mnie w poprzedniej części, ale w związku z nieprawdziwym obrazem kolposkopii tak często przedstawianym ostatnio w mediach powtórzę to raz jeszcze i tak:
- Głównym zadaniem kolposkopii było i jest wczesne wykrywanie stanów przednowotworowych i wczesnonowotworowych przede wszystkim szyjki macicy, ale także pochwy i sromu. Stosując ją jednak tylko do weryfikacji nieprawidłowych rozmazów cytologicznych i/lub testów HPV w niemałym procencie przypadków wykrywa się już wczesną, a nawet zaawansowaną postać raka szyjki macicy u kobiet dotychczas kontrolowanych tylko za pomocą samej cytologii i/lub testów HPV. zobacz zobacz Zdarza się bowiem z różnych względów, że badanie cytologiczne i wirusologiczne wypada prawidłowo, mimo obecności na szyjce macicy zmian przednowotworowych, a nawet nowotworowych. Tymczasem stosując kolposkopię rutynowo, łącznie z badaniem cytologicznym i testami HPV u każdej kobiety, ryzyko pominięcia przez badającego lekarza takich zmian spada praktycznie do zera. Tym bardziej, że kolposkopia jest najczulszą metodą wykrywania subklinicznej infekcji HPV, niejednokrotnie bardziej czułą niż popularne testy wirusologiczne.
Nie można także pomijać innych, nieocenionych możliwości diagnostycznych kolposkopii, warunkujących szeroki zakres wskazań do jej wykonania, czego autor nie uwzględnia:
- znaczący procent zabiegów destrukcji tkankowej /tzw. popularnie wypalanka i inne/ jest nadal niepotrzebnie wykonywanych w Polsce z powodu błędnie zdiagnozowanej „nadżerki”. Wykonanie badania kolposkopowego u każdej z tych kobiet, uchroniłoby większą ich część od niepotrzebnego zabiegu, kończącego się nierzadko różnymi powikłaniami z rakiem szyjki macicy włącznie.
- Kolposkopia daje pewne, bez potrzeby badania histologicznego rozpoznanie ektopii endometrialnej zobacz, czyli tzw. endometriozy szyjki macicy, jednostki chorobowej właśnie bardzo często spotykanej m.in. w następstwie niewłaściwie dobranych i przeprowadzonych zabiegów destrukcji tkankowej /głównie tzw. wypalanka/ oraz zabiegów diagnostycznego pobierania wycinków, wyłyżeczkowania kanału szyjki i jamy macicy. Przy braku właściwego rozpoznania, ektopia endometrialna szyjki macicy powodująca nieprawidłowe krwawienia międzymiesiączkowe i okołomiesiączkowe, jest często błędnie diagnozowana i leczona jako zaburzenia hormonalne cyklu miesiączkowego, lub budzi podejrzenie procesu nowotworowego w kanale szyjki i w jamie macicy.
- W przypadkach ektopii doczesnowej szyjki macicy, zobacz zmiany spotykanej u ponad 70% (obserwacje własne) kobiet ciężarnych, kolposkopia jest również pierwszoplanową metodą diagnostyczną. Ektopia doczesnowa jest zmianą w pewnych przypadkach łudząco podobną do raka szyjki macicy i nierzadko współistnieje z nieprawidłowym wynikiem badania cytologicznego. Kolposkopowe rozpoznanie ektopii doczesnowej przeważnie jest pewne i nie wymaga potwierdzenia histologicznego, a tym samym pozwala uniknąć niepotrzebnego pobierania wycinków i innych niepotrzebnych działań u ciężarnej kobiety. Ponadto kolposkopowe rozpoznanie polipów doczesnowych kanału szyjki macicy obserwowanych często we wczesnej ciąży, powodujących nieprawidłowe krwawienia i imitujących makroskopowo, czyli „na oko” dokonujące się poronienie, umożliwia podjęcie właściwej metody terapeutycznej w takich przypadkach, czyli mówiąc wprost, pozwala uratować ciążę.
- W przypadku zmian zapalnych wprawdzie już „gołym okiem” można dostrzec cechy zapalenia dolnego odcinka narządu płciowego kobiety, to jednak kolposkopia w wielu przypadkach z dużym prawdopodobieństwem pozwala ustalić tło tego procesu. Pozwala to na zastosowanie odpowiedniego leczenia w przypadkach nasilonych dolegliwości, które zmuszają lekarza do natychmiastowego działania, zwłaszcza przy braku możliwości bakteriologicznego badania treści pochwy.
- Pozwala także na precyzyjne rozpoznawanie charakteru polipów szyjki macicy i kanału szyjki macicy, co umożliwia wybór odpowiedniego postępowania w postaci obserwacji lub usunięcia zmiany i zakresu tego usunięcia.
- W okresie okołomenopauzalnym zobacz często pojawiają się w badaniach cytologicznych nieprawidłowe komórki nabłonkowe. W zdecydowanej większości przypadków powodem takiego nieprawidłowego wyniku badania cytologicznego są zmiany zanikowe nabłonka płaskiego, związane z wygasaniem i ustaniem czynności hormonalnej jajników. Kolposkopia jest jedynym sposobem pozwalajacym ustalić przyczynę tych nieprawidłowości cytologicznych bez stosowania inwazyjnych metod diagnostycznych.
- Kolposkopia odgrywa decydującą rolę przy klinicznej kwalifikacji terapeutycznej zarówno zmian łagodnych, a zwłaszcza patologicznych szyjki macicy. Dzięki kolposkopii możemy przeprowadzić leczenie oszczędzające /zachowujące macicę/ nawet w przypadkach raka z wczesną inwazją, co ma szczególne znaczenie i zastosowanie u kobiet młodych, pragnących potomstwa.
W żadnym wypadku nie można się zgodzić z autorem, że „kolposkopia sama w sobie nie pozwala postawić rozpoznania ostatecznego”. Nic bardziej mylnego, w rękach biegłego kolposkopia wielokrotnie pozwala na postawienie właściwego i ostatecznego rozpoznania. Nie bez przyczyny nazywana jest prebiopsją. Jak już wspomniałem w części poprzedniej nie każda bowiem infekcja HPV i nie wszystkie nieprawidłowości cytologiczne wymagają weryfikacji histologicznej i właśnie badanie kolposkopowe pozwala uniknąć niepotrzebnego pobierania wycinków, co powinno być wykonywane tylko w razie rzeczywistej konieczności. Zdecydowana większość tak często spotykanych w cytologii zmian typu ASC-US , czy też zmian małego stopnia LSIL, a także pewien procent zmian HSIL może być weryfikowanych tylko kolposkopowo, jako ostateczne rozpoznanie bez potwierdzenia histopatologicznego. Bowiem zgodność rozpoznania kolposkopowego z wynikiem histopatologicznym zwłaszcza dla stanów CIN3+ w rękach biegłego kolposkopisty sięga nawet ponad 99%. Dlatego też nierzadko możemy oszczędzić kobiecie niepotrzebnego pobierania wycinków i od razu wykonać np. procedurę ekscyzyjną, czy ablacyjną lub pozostawić ją w obserwacji. Oczywiście trzeba jeszcze raz podkreślić, że tylko biegły kolposkopista może sobie na to pozwolić, w każdym innym przypadku lekarz ma obowiązek pobrania materiał do badania histopatologicznego.
Nie można usprawiedliwiać autora, który jest przedstawicielem tak zwanej kolposkopii standaryzowanej, że przedstawia kolposkopię tylko od tej, jednej strony, bowiem każdego autora, nawet publikacji popularnonaukowych powinno obowiązywać obiektywne przedstawianie problemu, co przecież nie wyklucza podkreślania własnych preferencji w temacie zagadnienia, którego dotyczy publikacja. Prawda jest taka, że kolposkopia standaryzowana nie koncentruje się na precyzyjnym rozpoznawaniu obrazów kolposkopowych, pod kątem stopni CIN i wczesnego raka, zakładając apriori ostateczne rozpoznawanie zmian tylko i wyłącznie przy udziale histopatologii. Jednakże nie można pomijać innych modeli kolposkopii, w których potrafi ona precyzyjnie rozpoznawać konkretne zmiany pod kątem CIN i wczesnego rak i w wielu przypadkach nie wymaga to potwierdzenia histopatologicznego bo się z nim pokrywa. Można zaakceptować takie twierdzenie, że obrazy kolposkopowe sugerują – histopatologia potwierdza, co jednak w żadnym wypadku nie znaczy, że zawsze musimy uzyskać to potwierdzenie histopatologiczne. Wszystko zależy od wiedzy i doświadczenia lekarza kolposkopującego i jego wyboru.
Kraków 22 listopada 2025 Jacek G. Madej
Cześć trzecia cyklu publikacji – Świadoma Kolposkopia 2025 – Rola kolposkopii w profilaktyce raka szyjki macicy przeczytaj