Ektopia endometrialna czyli tzw. endometrioza szyjki macicy /endometriosis cervicis/ spotykana jest stosunkowo często, głównie jako powikłanie powszechnie wykonywanych zabiegów destrukcji tkankowej, zwłaszcza elektrokoagulacji /wypalanki/ „nadżerki” szyjki macicy. Stąd też wiele kobiet zgłaszających się z powodu niewyjaśnionych, nieprawidłowych krwawień międzymiesiączkowych i kontaktowych /po współżyciu/, nie poddających się dotychczas stosowanemu leczeniu. W wielu przypadkach powodem tych dolegliwości jest endometrioza szyjki macicy i właśnie dlatego chciałbym nieco przybliżyć istotę tego schorzenia.
Co to jest ektopia endometrialna
Ektopia endometrialna, czyli endometrioza, w piśmiennictwie naukowym określana jako gruczolistość szyjki macicy jest to przemieszczenie się endometrium, czyli błony śluzowej jamy macicy w obręb powierzchni szyjki macicy. Przemieszczone cząsteczki endometrium mogą być zlokalizowane w podścielisku tj. tkance pod nabłonkiem zarówno płaskim jak i gruczołowym.
Etiologia, czyli mechanizm powstawania ektopii endometrialnej
Wyróżnić możemy dwa rodzaje ektopii endometrialnej, wrodzoną i nabytą. W większości przypadków mamy do czynienia z postacią nabytą, która jest częstym powikłaniem gojenia się ran po różnych operacjach i zabiegach wykonywanych w obrębie szyjki macicy. Najczęściej dochodzi do wszczepienia złuszczających się podczas miesiączki elementów endometrium w obręb uszkodzonej powierzchni nabłonka szyjki macicy w następstwie zabiegów destrukcji tkankowej takich jak: elektrokoagulacja, krioterapia, jak również laseroterapia. Zmiany te mogą również pojawić się po zabiegach diagnostycznych podczas których dochodzi do wspomnianego urazu szyjki macicy, czyli po wycinkach z szyjki macicy zwłaszcza pobieranych przy pomocy tak modnych ostatnio pętli elektrokoagulacyjnych (LEEP) oraz wyłyżeczkowaniach kanału szyjki i jamy macicy. Należy wymienić tutaj także zabiegi operacyjne szyjki macicy, a zwłaszcza elektrokonizację jako jedną z częstych przyczyn tego powikłania, głównie w wyniku źle dobranego w stosunku do miesiączki czasu wykonania zabiegu. Wspomnieć należy również o roli czynnika zapalnego w powstawaniu ognisk endometriozy na szyjce macicy. Wszystkie procesy zapalne przebiegające z powstawaniem ubytków nabłonków szyjki macicy, a więc z powstawaniem nadżerki prawdziwej mogą doprowadzić do pojawienia się ognisk ektopii endometrialnej. W tym wypadku częściej lokalizują się one w podścielisku nabłonka gruczołowego, który jako cieńszy i bardziej delikatny pod wpływem procesu zapalnego łatwiej ulega niejednokrotnie drobnym, nawet trudno dostrzegalnym uszkodzeniom, które stają się miejscem potencjalnej implantacji fragmentów endometrium.
Endometrioza – objawy
Miarą znaczenia klinicznego ektopii endometrialnej, są trudne do wyjaśnienia, bo zwykle makroskopowo /„na oko”/ niemożliwe do oceny, często błędnie przez to leczone krwawienia okołomiesiączkowe a także kontaktowe, nasuwające przy tym podejrzenie procesu nowotworowego. „Przeszczepy” endometrium na tarczę części pochwowej lub w obręb ujścia zewnętrznego szyjki macicy, podlegając tym samym reakcjom hormonalnym co endometrium znajdujące się w jamie macicy. Najczęściej pojawiają się plamienia lub nawet krwawienia międzymiesiączkowe. Znamienne są kilkudniowe plamienia przed spodziewaną miesiączką, niekiedy również kilkudniowe plamienia po zakończeniu właściwego krwawienia menstruacyjnego, bowiem ogniska endometriozy wcześniej i dłużej „miesiączkują”. Zdarzyć się może również, że plamienia a nawet krwawienia występują przez cały cykl miesiączkowy. Charakterystyczne są także plamienia lub krwawienia kontaktowe /podczas stosunku/ utrudniające podjęcie regularnego współżycia płciowego, ponieważ nawet drobne urazy ognisk endometriozy szyjki macicy mogą powodować niekiedy nawet obfite krwawienia. Rozległe, głęboko umiejscowione w podścielisku nabłonkowym, często i obficie krwawiące ogniska ektopii endometrialnej mogą być również przyczyną zachwiania równowagi biologicznej pochwy i przyczyniać się do częstych i trudnych do wyleczenia infekcji dolnego odcinka narządu płciowego kobiety.
Endometrioza – rozpoznanie
Z metod nieinwazyjnych poprawne rozpoznanie tej jednostki chorobowej możliwe jest tylko poprzez badanie kolposkopowe. Inne badania, w tym cytologia nie mają w tych przypadkach znaczenia diagnostycznego. Stwierdzenie bowiem komórki endometrium w rozmazie cytologicznym, zwłaszcza w II fazie cyklu nie jest dowodem obecności ektopii endometrialnej szyjki macicy. Komórki takie pochodzą zwykle z endometrium, czyli ze śluzówki jamy macicy.
W rękach doświadczonego lekarza, kolposkopowe rozpoznanie ektopii endometrialnej jest pewne i nie wymaga potwierdzenia badaniem histologicznym. Jednak mniej doświadczony w kolposkopii lekarz powinien w takich przypadkach przed leczeniem obowiązkowo wykonać badanie cytologiczne, a także z ognisk nasuwających podejrzenie ektopii endometrialnej pobrać materiał do badania histologicznego. Można tego dokonać tylko pod kontrolą kolposkopii, gdyż w inny sposób trudno zlokalizować niewielkie niejednokrotnie zmiany i z właściwego miejsca pobrać materiał. Ogniska ektopii endometrialnej mogą być bowiem bardzo małe, niedostrzegalne makroskopowo. Często lokalizują się w okolicy ujścia zewnętrznego lub w początkowym odcinku kanału szyjki macicy co jeszcze bardziej utrudnia ich wykrycie, a krwawienie przez nie spowodowane rozpoznawane jest bez zastosowania kolposkopii jako krwawienie z macicy. /Fot. 1 i 2/ Dodatkowym utrudnieniem rozpoznawania tych zmian jest fakt ich cyklicznej przemiany, zgodnie z cyklem miesiączkowym kobiety. W pierwszej połowie cyklu mogą być nie do rozpoznania nawet podczas badania kolposkopowego. Dotyczy to głównie zmian w obrębie nabłonka gruczołowego zlokalizowanego na powierzchni szyjki macicy czyli w przypadkach ektopii, lub w obrębie tzw. wczesnej strefy transformacji w przebiegu procesu metaplazji pośredniej. Im bliżej miesiączki, tym ogniska ektopii endometrialnej stają się coraz bardziej widoczne, przyjmując charakterystyczne kolposkopowo formy architektoniczne. /Fot. 3/
Większe lub wieloogniskowe zmiany odległe od ujścia zewnętrznego, dostrzegalne są „gołym okiem” przedstawiając zwykle obraz krwawiących erytroplakii, czyli „czerwonych” zmian, określanych potocznie i niewłaściwie nadżerką i często bez kolposkopu błędnie tak diagnozowanych, a co za tym idzie niewłaściwie leczonych. Często też takie właśnie zmiany budzą podejrzenie procesu nowotworowego szyjki macicy. /Fot. 4/
Postępowanie
Nie wdając się w szczegóły postępowania terapeutycznego należy podkreślić, że leczenie ektopii endometrialnej szyjki macicy jest całkiem odmienne od leczenia innych lokalizacji endometriozy. Usunięcie ognisk ektopii endometrialnej jest stosunkowo proste i często zmiany te udaje się usunąć podczas jednej wizyty, chociaż zdarza się, że postępowanie terapeutyczne trzeba kilkakrotnie powtórzyć. Oczywiście wszystkie działania terapeutyczne mogą być podjęte tylko po dokładnym kolposkopowym rozpoznaniu zmian, w niektórych przypadkach również po ich badaniu histologicznym.
Podsumowanie
Ektopia endometrialna szyjki macicy powstaje najczęściej jako powikłanie gojenia się ran po różnych operacjach i zabiegach wykonywanych w obrębie szyjki macicy i jest częstym następstwem zwłaszcza zabiegów elektrokoagulacyjnych. Jest ona przyczyną uciążliwych, trudnych do zdiagnozowania bez użycia kolposkopii krwawień międzymiesiączkowych i kontaktowych, pociągających za sobą zwykle niepotrzebne wyłyżeczkowania kanału szyjki i jamy macicy oraz inne działania diagnostyczne, a w ich następstwie przyjęcie błędnego, długotrwałego i nie przynoszącego spodziewanych efektów postępowania terapeutycznego. Dlatego też w każdym przypadku nieprawidłowych krwawień międzymiesiączkowych i kontaktowych, obowiązkową procedurą diagnostyczną powinna być kolposkopia.Pamiętać należy również aby wszystkie zabiegi połączone z „urazem” szyjki macicy, wykonywane były zaraz po miesiączce. Dotyczy to zwłaszcza zabiegów destrukcji tkankowej, albowiem rana po tego typu zabiegach goi się zwykle dość długo.Należy nadmienić, że w pewnych przypadkach nawet po zabiegu wykonanym w odpowiednim czasie może dojść do pojawienia się ognisk ektopii endometrialnej w obrębie szyjki macicy, bowiem czas gojenia się ran po zabiegach na szyjce macicy zależy od wielu czynników i może być osobniczo zmienny. Na zakończenie podkreślić trzeba, że endometrioza szyjki macicy nie niesie za sobą zagrożenia nowotworowego, czyli mówiąc wprost, nie przekształca się w raka.
Fot.1 Krwawienie z ognisk ektopii endometrialnej
Fot.2 Ten sam obraz co na fot.1 po próbie octowej. Dopiero teraz widoczne są drobne ogniska ektopii endometrialnej w ujściu zewnętrznym szyjki macicy, które były powodem krwawienia
Fot.3 Krwawiące ogniska endometriozy kilka dni przed miesiączką
Fot.4 Mnogie ogniska ektopii endometrialnej po elektrokonizacji szyjki macicy
Jacek Grzegorz Madej
Kraków 2008, aktualizacja 2021.
Wszystkie prawa autorskie publikacji zastrzeżone.Kopiowanie i publiczne rozpowszechnianie całości lub fragmentów artykułu oraz kolpofotografii bez pisemnej zgody autora zabronione.
