Okres okołomenopauzalny u kobiety to czas istotnych zmian sfery psychofizycznej, uwarunkowany procesami fizjologicznymi zachodzącymi w ustroju wraz z upływem lat jej życia. Jeśli chodzi o sferę fizyczną są to głównie procesy zanikowe, które mają tendencję postępującą i dotyczą tkanek całego układu moczowo-płciowego u kobiety.
Niezwykle ważne są zmiany zanikowe /atroficzne/ w obrębie nabłonków szyjki macicy i pochwy, mające istotny wpływ na wykrywanie procesów neoplastycznych, czyli procesów przedrakowych i raka głównie szyjki macicy. W tym okresie życia kobiety badanie cytologiczne rozmazu z szyjki macicy dość często wykazuje bowiem obecność nieprawidłowych komórek nabłonka płaskiego. Najczęściej są to zmiany w cytologicznej klasyfikacji Bethesda określane jako atypowe komórki nabłonka płaskiego o nieokreślonym znaczeniu /ang. Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance – ASC-US/ lub zmiany śródnabłonkowe małego stopnia /ang. Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion – LSIL/. Zdarza się także chociaż już nie tak często, że zmiany te osiągają stopień zmian śródnabłonkowych dużego stopnia /ang. High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion – HSIL/. Według klasyfikacji Papanicolau, która nadal jest stosowana w wielu ośrodkach w Polsce, zmiany te odpowiadają grupie III lub IV tego podziału, co nasuwa podejrzenie obecności procesu nowotworowego szyjki macicy.
W zdecydowanej większości przypadków powodem takiego nieprawidłowego wyniku badania cytologicznego są właśnie zmiany zanikowe nabłonka płaskiego, związane z wygasaniem i ustaniem czynności hormonalnej jajników. Początek tych zmian, jeszcze nie tak wyraźnych, sięga już jednak okresu wczesnego klimakterium /premenopauza – okres kilku lat przed ostatnią miesiączką/, jeszcze przy częściowo zachowanej czynności estrogennej jajnika. Najwyraźniej jednak zmiany zanikowe obserwuje się w drugim etapie pomenopauzalnym /postmenopauza – okres od 12 miesięcy i więcej od ostatniej miesiączki czyli menopauzy/, kiedy zupełnie wygasa czynność estrogenna i andgrogenna jajnika. Wyjątkowo, obrazy zanikowe spotkać można już w okresie dojrzałości płciowej, jednak przy wyraźnie zaburzonej gospodarce estrogennej ustroju.
prawidłowy nabłonek płaski ten sam obraz po próbie Schillera
nabłonek płaski zanikowy ten sam obraz po próbie Schillera
Zmiany zanikowe dotyczą nie tylko nabłonka płaskiego ale również jego podścieliska wraz z końcowym układem naczyniowym. Nabłonek płaski staje się cienki, kruchy, zbudowany tylko z warstwy podstawnej i kilku warstw przypodstawnych. Zanikają brodawki podścieliskowe wraz z końcowymi pętlami naczyń krwionośnych włosowatych a granica pomiędzy takim nabłonkiem a jego podścieliskiem ulega wygładzeniu. Brak jest więc włośniczek końcowych a zostaje tylko sam płaski splot podstawowy złożony z drobnych zwykle naczyń, których ściany stają się również kruche i łatwo uszkadzalne. Cienki nabłonek płaski zanikowy nie stanowi dostatecznej ochrony dla podścieliska, pojawiają się ubytki nabłonka, czyli nadżerki prawdziwe (erosio vera) oraz mniej lub więcej liczne wybroczyny podnabłonkowe. Jest to stan znany pod nazwą kolpitis atrophicans – zanikowe zapalenie pochwy.
nabłonki zanikowe /atroficzne/ – wybroczyny podnabłonkowe
Mniejsze unaczynienie oraz głównie niedobór estrogenów prowadzi do ustania glikoneogenezy, czyli tworzenia i gromadzenia się w nabłonku płaskim wielocukrów. Stopniowo dochodzi do zaniku pałeczek kwasu mlekowego a tym samym do zmiany kwaśnego środowiska pochwy na zasadowe. Wszystko to jest powodem zaburzenia naturalnej bariery biologicznej pochwy i przyczynia się do rozwoju nieprwidłowej flory bakteryjnej oraz powstawania różnego typu swoistych i nieswoistych procesów zapalnych.Ostatecznie zmiany te mają wpływ na powstawanie, pogłębianie i dalsze zniekształcanie istniejących w tym okresie zmian cytoplazmy i jądra komórkowego nabłonków szyjki macicy. W rozmazie cytologicznym pojawiają się wtedy liczne komórki parabazalne z cechami znacznej autolizy, degeneracji jąder komórkowych i rzadziej wielojądrzaste komórki „pseudoolbrzymie”. Powoduje to trudności w ocenie cytologicznej złuszczających się komórek nabłonkowych szyjki macicy i może stać się przyczyną błędnego rozpoznania dysplazji a nawet raka.
Bez zastosowania kolposkopii przypadki takie zwykle niepotrzebnie poddawane są weryfikacji histologicznej. Często też, niesłusznie doszukuje się w tych przypadkach działania bezkrytycznie obciążanego za wszystkie cytologiczne nieprawidłowości wirusa HPV prowadząc dalszą, bezskuteczną diagnostykę i leczenie w tym kierunku.
Tymczasem wprowadzenie w tok postepowania diagnostycznego badania kolposkopowego jest najlepszym sposobem weryfikacji takich nieprawidłowości cytologicznych. Kolposkopia bowiem pozwala z jednej strony na natychmiastowe wykluczenie zmian podejrzanych o obecność dysplazji czy raka, z drugiej strony ujawnia wszystkie wymienione cechy procesu zanikowego nabłonka, z ewentualną obecnością kolposkopowych cech czynnego procesu zapalnego. W zdecydowanej większości przypadków pozwala to rozpoznać prawdziwą przyczynę nieprawidłowych wyników cytologii i uniknąć inwazyjnych metod diagnostycznych, pozwala to również zastosować odpowiednie postępowanie terapeutyczne.
atroficzny /zanikowy/ nabłonek płaski ten sam obraz po próbie octowej – dysplazja małego stopnia w przebiegu infekcji HPV
Celem potwierdzenia atrofii jako głównej przyczyny nieprawidłowej cytologii, po wykluczeniu lub wyleczeniu procesu zapalnego przeprowadza się miejscową kurację estrogenami, co powoduje odbudowanie nabłonka i poprawia biologię pochwy. Wykonane zaraz po tym leczeniu kontrolne badanie cytologiczne zwykle wypada już prawidłowo dla okresu menopauzalnego.
Dlatego też, najistotniejszym zadaniem kolposkopii w okresie menopauzalnym życia kobiety jest rozpoznawanie zmian zanikowo-zapalnych w obrębie nabłonków szyjki macicy i różnicowanie ich ze zmianami o charakterze dysplazji i wczesnego raka.
Kolposkopia pomocna jest również przy wyborze właściwego postępowania terapeutycznego i kontroli jego skuteczności w przypadkach leczenia zmian zanikowych dolnego odcinka kobiecego narządu płciowego. Procesy zanikowe dotyczą bowiem nie tylko śluzówki pochwy i szyjki macicy ale także skóry i tkanek podskórnych całego układu moczowo-płciowego. Są one przyczyną stopniowego zmniejszania się ilości kolagenu i kwasu hialuronowego w tkankach oraz obniżania aktywności gruczołów łojowych i potowych co powoduje, że skóra i błona śluzowa dolnego odcinka narządu płciowego staje się cienka, mało elastyczna i sucha. Tkanka mięśniowa tej okolicy wiotczeje, zmniejsza się jej napięcie spoczynkowe i siła skurczu mięśni. Na skutek tych zmian pochwa, traci swą elastyczność, staje się krótsza i węższa, łatwo ulega infekcjom i urazom mechanicznym. Stopniowo pojawiają się plamienia i krwawienia kontaktowe oraz przykre dolegliwości bólowe, które czasami utrudniają a nawet uniemożliwiają współżycie płciowe /dyspareunia/.
Postępujący zanik mięśni i utrata napięcia zwieraczy cewki moczowej jest powodem częstego i bolesnego oddawania moczu oraz problemów z utrzymaniem moczu. Wszystkie te zamiany degeneracyjno-zanikowe wpływają także na postępujące obniżanie się ścian pochwy i macicy.Właściwe postępowanie lecznicze w tym okresie może znacząco zmniejszyć lub nawet całkowicie zlikwidować te bardzo uciążliwe niekiedy skutki procesów zanikowych a odpowiednie postępowanie profilaktyczne może znacznie opóźnić wystąpienie tych dolegliwości oraz wybitnie zmniejszyć ich nasilenie.Kolposkopia jest metodą, która postępowanie takie może znacznie ułatwić.
Jacek Grzegorz Madej
Kraków 2008, aktualizacja 2021
Wszystkie prawa autorskie publikacji zastrzeżone. Kopiowanie i publiczne rozpowszechnianie całości lub fragmentów artykułu oraz kolpofotografii bez pisemnej zgody autora zabronione.
