Współczesna kolposkopia połączona z celowaną biopsją tj. pobraniem wycinka tkanki pod kontrolą kolposkopii, to nie tylko diagnostyka CIN /Cervical Intraepithelial Neoplasia – śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy/ i raka wczesnoinwazyjnego szyjki macicy ale także metoda ułatwiająca kwalifikację kliniczną i terapeutyczną tych zmian. Szczególnego znaczenia nabiera taki zakres oceny kolposkopowej zmian CIN i raka szyjki macicy w ciąży. Sama ocena makroskopowa, nawet połączona z badaniem cytologicznym i oceną biologii pochwy w tych przypadkach, bez udziału kolposkopii nie jest wystarczająca do ustalenia właściwego postępowania terapeutycznego.
Kolposkopia umożliwia bowiem precyzyjny monitoring zmian typu CIN wszystkich stopni i raka wczesnoinwazyjnego w stopniach przedklinicznych IA1 i IA2. Stopień IA1 to rak z inwazją podścieliska, czyli tkanki pod nabłonkiem do 3 mm, a stopień IA2 to inwazja podścieliska od 3 do 5 mm, przy średnicy ogniska tych zmian do 7 mm w obydwu stopniach. W wielu z tych przypadków możliwe jest odłożenie leczenia chirurgicznego do czasu okresu poporodowego, co ma duże znaczenie w kontekście możliwych powikłań takiego leczenia w czasie ciąży.
Pogląd, że rak szyjki macicy podczas ciąży rozprzestrzenia się szybko i wzrasta bardziej agresywnie aniżeli u kobiet bez ciąży jest nieuzasadniony. Według wielu autorów jak i naszym zdaniem, ani rak przedinwazyjny ani rak z wczesną inwazją nie wykazują w przebiegu ciąży cech szczególnej aktywacji ani też cech regresji procesu. W okresie ciąży rak przedinwazyjny i wczesnoinwazyjny w przeważającej liczbie przypadków ma przebieg stacjonarny /niezmienny/, natomiast regresję, czyli cofanie się zmian można nierzadko obserwować w przypadkach wszystkich stopni dysplazji /CIN/.
Wyniki tych obserwacji otwierają drogę do bezpiecznego monitoringu kolposkopowego ciąży powikłanej CIN i rakiem wczesnoinwazyjnym. Obraz kolposkopowy CIN i raka z wczesną inwazją w ciąży jest bowiem na tyle charakterystyczny, że kontrolowany w odstępach jakie obowiązują w prowadzeniu każdej ciąży, jednak nie rzadziej niż co miesiąc, pozwala na śledzenie dynamiki procesu przedrakowego i wczesnoinwazyjnego, umożliwiając podjęcie we właściwym czasie odpowiedniej decyzji terapeutycznej.
W przypadkach CIN wszystkich stopni łącznie z rakiem przedinwazyjnym, postępowaniem z wyboru powinna być kontrola kolposkopowa szyjki macicy z powtarzaną przy podejrzeniu progresji procesu celowaną biopsją. Biopsja celowana nie stanowi większego zagrożenia dla ciąży i może być powtarzana. Przy braku progresji procesu ostateczne postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w tych przypadkach, można odłożyć do okresu 8-12 tygodni po porodzie.
Podobna taktyka diagnostyczno-terapeutyczna może być prowadzona także w przypadkach raka wczesnoinwazyjnego, zwłaszcza w stopniu IA1. Koniecznym warunkiem w tych przypadkach jest dokładna ocena histologiczna wycinka, który powinien być pobrany z właściwego miejsca i mieć odpowiednią wielkość tak, aby patomorfolog mógł rozpoznać i ocenić nie tylko zmiany w nabłonku ale także ewentualną obecność i głębokość inwazji zmiany w podścielisku, czyli tkance podnabłonkowej. Pobranie materiału do biopsji zapewniającej uzyskanie prawidłowej i wiążącej oceny histologicznej można dokonać tylko pod kontrolą kolposkopii.
Korzyści z tak przeprowadzonej diagnostyki są znaczące. Wiadomo bowiem, że najpewniejszym sposobem określania zaawansowania raka przedinwazyjnego i wczesnoinwazyjnego jest seryjne badanie histologiczne stożka szyjki macicy uzyskanego w drodze konizacji. Jednak ujemne dla ciąży i matki skutki konizacji osiągają 20-30% i są to często powikłania poważne dotyczące zarówno utraty ciąży jak i zdrowia matki. Ryzyko poronienia po konizacji wykonanej w I trymestrze ciąży pojawia się u 15-33% operowanych kobiet. Według niektórych autorów jak i naszym zdaniem, konizacja wykonywana po 20 tygodniu ciąży prowadzi do znaczącego odsetka straty płodów i powinna być unikana. To właśnie dzięki efektywności monitoringu kolposkopowego możemy odstąpić od konizacji w czasie ciąży, a co za tym idzie uniknąć tych, niekiedy bardzo poważnych powikłań, których następstwem może być nie tylko utrata ciąży ale również utrata zdolności kobiety do macierzyństwa.
W większości przypadków raka wczesnoinwazyjnego z inwazją do 3 mm /stadium IA1/ i w wyjątkowych przypadkach inwazji do 5 mm /stadium IA2/ w przebiegu ciąży, przy obecności prognostycznie korzystnych cech procesu, tzn. przy braku cech inwazji komórek raka do przestrzeni limfatycznych lub naczyniowych w wycinku celowanym, można bezpiecznie zastosować taktykę wyczekującą pod ścisłą kontrolą koposkopowo-cytologiczną, w razie konieczności z powtarzaną biopsją celowaną. Dokładność tej metody jest zdaniem wielu autorów podobna jak konizacji ale przy znikomej częstości powikłań. Stwarza to możliwość nie tylko donoszenia ciąży ale także po jej ukończeniu wykonania operacji oszczędzającej z pozostawieniem macicy, co ma duże znaczenie zwłaszcza u kobiet pragnących jeszcze potomstwa a zwłaszcza tych, które nie mają dzieci. Konizacja szyjki macicy jest bowiem leczeniem wystarczającym nawet w przypadku raka inwazyjnego w stadium IA1, a także w niektórych przypadkach stadium IA2, kiedy inwazja przekracza 3 mm ale przestrzenie limfatyczne i naczyniowe o czym już wspomniano są wolne od nacieku raka. Jeżeli badanie histologiczne stożka konizacyjnego potwierdzi przedoperacyjną ocenę kolposkopowo-histologiczną, to konizację można uznać za leczenie ostateczne z którym wiąże się następowa, ścisła kontrola kolposkopowa, cytologiczna i kliniczna.
Kolejnym zagadnieniem jest wybór sposobu porodu w ciążach powikłanych CIN i rakiem wczesnoinwazyjnym szyjki macicy. Jest rzeczą oczywistą, że w przypadkach CIN wszystkich stopni poród może być prowadzony drogami naturalnymi. Rozbieżności pojawiają się natomiast w przypadku raka wczesnoinwazyjnego szyjki macicy, czyli w stopniu IA. Wcześniejszy pogląd, jakoby poród drogą pochwową był w raku wczesnoinwazyjnym przeciwwskazany został już dawno podważony. W przypadkach mikroinwazji, szczególnie stadium IA1, przy obecności prognostycznie korzystnych cech procesu poród jak wskazują na to nasze i innych autorów obserwacje, również może odbyć się drogami naturalnymi. W tych przypadkach ponowna ocena kolposkopowa z biopsją celowaną w razie potrzeby, powinna nastąpić 6-8 tygodni po porodzie.
Podkreślić należy, że diagnostyka i kwalifikacja terapeutyczna takich przypadków powinna być prowadzona tylko przy współpracy biegłego lekarza kolposkopisty i doświadczonego patomorfologa, a więc w ośrodkach wysokospecjalistycznych. Tam powinny być kierowane kobiety z ośrodków, które warunków tych nie spełniają.
Ostatecznym postępowaniem po zakończeniu ciąży w przypadkach CIN 1-2 może być dalsza obserwacja, destrukcja zmiany, a w niektórych przypadkach konizacja szyjki macicy. Natomiast w przypadkach CIN 3 i raka wczesoinwazyjnego postępowaniem z wyboru powinna być konizacja szyjki macicy, jako zabieg diagnostyczno-terapeutyczny.
Ten racjonalny i realistyczny, sprawdzony w klinice model postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w CIN i wczesnoinwazyjnym raku szyjki macicy w ciąży, przedstawiono w oparciu o doświadczenia własne i przegląd najważniejszych pozycji piśmiennictwa. Istotną rolę w tej taktyce jak to przedstawiono, odgrywa wstępne, kolposkopowo-histologiczne ustalenie stopnia zaawansowania CIN a zwłaszcza raka wczesnoinwazyjnego i jego cech prognostycznych. Pozwala to na wybranie właściwej, ostatecznej drogi postępowania terapeutycznego w tych przypadkach.
Natomiast rak z inwazją powyżej 5 mm w ciąży, powinien być według FIGO / International Federation of Gynecology and Obstetrics – Międzynarodowa Federacja Ginekologów i Położników/, leczony tak samo jak u kobiet bez obecności ciąży tj. poprzez wykonanie radykalnej histerektomii, czyli całkowitego usunięcia macicy z otaczającymi ją tkankami oraz górnej części pochwy i okolicznych węzłów chłonnych.
Jeśli jednak ciąża jest już tak zaawansowana, iż dziecko w krótkim czasie uzyska zdolność do życia poza ustrojem matki, metodą z wyboru powinno być odczekanie do tego terminu i wykonanie cięcia cesarskiego z jednoczasową radykalną histerektomią.
HPV w ciąży CIN 3 w ciąży Rak wczesnoinwazyjny w ciązy
Krakówc2008, aktualizacja 2021 Jacek Grzegorz Madej
Wszystkie prawa autorskie publikacji zastrzeżone. Kopiowanie i publiczne rozpowszechnianie całości lub fragmentów artykułu oraz kolpofotografii bez pisemnej zgody autora zabronione.
